[Artigo] Criação do Núcleo de Segurança do Paciente

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Lucas Garcia

22/08/2018

Segundo a RDC nº 36/2013, o núcleo de segurança do paciente (NSP) é definida como “a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente”. Esse órgão na estrutura hospitalar é de fundamental importância na busca pela qualidade das atividades desenvolvidas nas instituições de saúde.

O principal objetivo do NSP é promover/apoiar a implementação de iniciativas e ações voltadas à segurança do paciente, colaborar com a organização e gestão de serviços de saúde, através da implantação da gestão de risco1.

A integração das diferentes áreas que trabalham com riscos na instituição, considerando o paciente como sujeito e objeto final do cuidado em saúde, é considerada função do núcleo. Nesse sentido, é necessário que paciente esteja em um ambiente seguro independente do processo ou linha de cuidado que esteja inserido. Consiste também como uma tarefa do NSP, promover a articulação entre os processos de trabalho assim como das informações que impactem nos riscos ao paciente.

O NSP deverá ser estruturado nos serviços de saúde públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa. Dessa forma, não apenas os hospitais, mas clínicas e serviços especializados de diagnóstico e tratamento devem possuir NSP como, por exemplo, serviços de diálise, serviços de endoscopia, serviços de radiodiagnóstico, serviços de medicina nuclear, serviços de radioterapia, entre outros.

Sabemos que os eventos adversos relacionados à assistência podem ocorrer em todos os serviços de saúde, e mesmo aqueles que não são obrigados a seguir as determinações da RDC nº 36/2013, incluindo a estruturação de um NSP, podem instituir ações voltadas à segurança do paciente.

Dentro do serviço de saúde, a direção da unidade é a responsável pela nomeação e composição do NSP, conferindo aos seus membros autoridade, responsabilidade e poder para elaborar e executar as ações do Plano de Segurança do Paciente (PSP).

O NSP deverá ser implementado nos serviços de saúde com objetivo de apoiar a alta direção do serviço na condução de ações de melhoria da qualidade e segurança do paciente.

É recomendado que o núcleo elabore uma agenda permanente e periódica com a direção geral, técnica/médica, coordenação de enfermagem. O objetivo dessa ligação seria participar de reuniões com as áreas que gerenciam aspectos da qualidade com legislação especifica como: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, Comissão de Revisão de Óbito, Comissão de Análise de Prontuário, Comissão de Farmácia e Terapêutica, Gerência de Risco, Gerência de Resíduos, Núcleo de Saúde do Trabalhador, entre outras.

Há os hospitais que possuem uma estrutura de gestão da qualidade, devem adaptá-la às funções previstas na Portaria MS/GM nº 529/2013 e na RDC nº 36/2013/ANVISA.

Princípios, diretrizes e competência do NSP

O NSP deverá ser constituído por uma equipe multiprofissional, comprovadamente capacitada em conceitos de qualidade e segurança do paciente e em ferramentas para realizar o gerenciamento de riscos em instituições de saúde.

É desejável que o núcleo seja composto por membros da instituição que tenham conhecimento sobre os processos de trabalho e que tenham perfil de liderança.

O NSP deverá possuir, preferencialmente, integrantes que tenham experiência nas áreas de controle de infecção, gerência de risco, epidemiologia, qualidade, microbiologia, farmácia hospitalar, farmácia e engenharia clínicas, segurança do paciente entre outras.

Segundo a RDC 36 o núcleo de segurança do paciente deve adotar os seguintes princípios e diretrizes:

– A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, por meio de fomento às ações de gestão de risco, amparados por processos investigatórios delineados de acordo com cada objeto.

– A disseminação sistemática da cultura de segurança.

– A articulação e a integração dos processos de gestão de risco.

– A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde dentro de seu âmbito de atuação.

O funcionamento do NSP segundo a RDC é compulsório, cabendo aos órgãos de vigilância sanitária local (municipal, distrital ou estadual) a fiscalização do cumprimento dos regulamentos sanitários vigentes.

Segundo o artigo 13 da RDC nº 36/20137, a não estruturação do NSP constitui-se em uma infração sanitária, e nos termos da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 19778, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis.

Foram definidas as competências do núcleo de segurança do paciente. São elas:

I – promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde;

II – desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde;

III – promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas;

V – elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;

V – acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;

VI – implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores;

VII – estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;

VIII – desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde;

IX – analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

X – compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

XI – notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

XII- manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de eventos adversos;

XIII – acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias.

O Ministério da Saúde instituiu as etapas que podem ser previstas para implantação do núcleo de segurança do paciente. Segue abaixo:

ETAPA 01: DECISÃO

É primordial e importante que a alta direção inicie o processo de implantação do núcleo de segurança do paciente1.

Os líderes da instituição de saúde devem estar engajados na melhoria dos processos do cuidado, no aumento do nível de satisfação dos pacientes, na definição e no compartilhamento de responsabilidades, nos processos de capacitação e desenvolvimento de competências dos profissionais envolvidos. Todos devem estar cientes dos benefícios decorrentes do desenvolvimento de estratégias e ações para a qualidade e segurança do paciente, fornecendo evidências de seu comprometimento com a implantação bem como também ter noção dos custos associados ao processo.

ETAPA 02: PLANEJAMENTO E PREPARAÇÃO

Nomear o setor por meio de documento oficial.

– Construir o setor com uma equipe multiprofissional capacitada com conceitos e ferramentas da qualidade.

– Eleger um coordenador do núcleo para ser o contato com o Sistema Nacional de Vigilância.

– Realizar reuniões para discutir ações e estratégias para o Programa Segurança do Paciente.

– Participar de reuniões regulares com as outras áreas reguladas por legislação específica, tais como CCIH; CFT; Comissão de óbito, Comissão de Padronização de materiais; e outros.

– Realizar capacitação dos profissionais que atuam nos serviços com o tema segurança do paciente.

 

#Atividades do núcleo de segurança do paciente.

De acordo com a RDC 36/2013 existem ações que deverão ser implementadas:

– Promover ações para gestão de risco no serviço de saúde.

– Controlar os eventos adversos.

– Utilizar ferramentas da qualidade para tomada de decisão.

– Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades.

– Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o programa segurança do paciente.

– Implantar os protocolos de segurança do paciente e monitorar os indicadores.

– Elaborar, desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação na temática qualidade e segurança do paciente.

– Notificar para a ANVISA os eventos adversos.

– Manter sob a guarda e disponibilizar a autoridade sanitária as notificações dos eventos adversos.

 

Protocolos de segurança estabelecidos pela ANVISA

Segundo a portaria MS/ GM nº 52/2013 será necessária à implantação de um conjunto de protocolos básicos definidos pela OMS.

São eles: higienização das mãos, cirurgia segura, segurança na prescrição e na administração dos medicamentos; identificação de pacientes; comunicação efetiva; prevenção de úlceras por pressão, prevenção de quedas; transferência dos pacientes e o uso seguro de equipamentos e materiais.

Os protocolos que são recomendados pela OMS constituem para elaborar uma prática assistencial segura. São ações obrigatórias para compor o plano de segurança do paciente nos estabelecimentos de saúde.

A OMS também descreveu as metas internacionais de segurança do paciente. Seguem abaixo:

META 01 – Identificar corretamente os pacientes

A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao paciente o correto tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e eventos perigosos para os pacientes.

Erros de identificação do paciente podem ocorrer desde a admissão até a alta na instituição. Fatores potenciais para os riscos na identificação do paciente: estado de consciência do paciente, mudanças de leito, setor ou profissional dentro da instituição e outras circunstâncias no ambiente.

Para assegurar que todos os pacientes sejam corretamente identificados, é necessário usar pelo menos dois identificadores em pulseira padronizada, colocada num membro do paciente para que seja conferido antes do cuidado.

Segundo o protocolo de Identificação do Paciente elaborado pela ANVISA, para envolver o grupo no processo de identificação correta, é necessário que seja explicado o propósito da utilização de dois identificadores. E também a correta conferência da identificação seja obrigatória antes do cuidado.

META 02 – Melhorar a efetividade da comunicação entre profissionais da assistência

Efetividade???

…capacidade de se promover resultados pretendidos.

…garantia do resultado da relação entre beneficio oferecido pela assistência e o resultado potencial.

Erros de comunicação entre os profissionais de assistência pode causar dano grave ao paciente. No momento em que se faz uma ordem verbal ou telefônica, ou se comunicam resultados críticos de exames, devemos nos certificar de que a informação foi compreendida e registrada corretamente por quem a recebeu.

Figura 05: Pontos de transição

Atualmente a falta de informação adequada nos serviços de saúde pode acarretar um evento adverso grave. Alguns autores colocam oito componentes da comunicação:

Emissor, receptor, mensagem, codificação, meio, decodificador/resposta, feedback e repetição.

Os autores colocam que os principais impedimentos para comunicação são falhas de comportamento, bloqueios, erros do emissor e erros do receptor.

Sabemos que nos pontos de transição é o momento em que mais ocorre falha/ falta de comunicação. A proposta do SBAR como uma ferramenta padrão para comunicação é praticada em alguns hospitais acreditados. O SBAR é um método de padronização de passagem de informação que resume as seguintes etapas:

– Situação (situation) = Descrever a situação atual de forma clara com um sucinto resumo.

– Background = História prévia resumida

– Acessar (assessment) = Resuma os fatos; incluindo a hipótese diagnóstica.

– Recomendar (recommendation) = Ações iniciadas. O que deve acontecer no futuro.

 

META 03 – Melhorar segurança medicamentosa. Medicamentos de alerta.

Segundo um estudo realizado nos EUA, para cada paciente internado em um hospital norte-americano, existe uma exposição de um erro de medicação por dia, sendo registrados anualmente, nessas instituições, no mínimo 400.000 eventos adversos relacionados a medicamentos. Os eventos adversos podem ocorrer em todas as etapas do processo de administração de medicamentos e a sua ocorrência aumenta consideravelmente os custos do sistema de saúde.

Soluções de eletrólitos concentrados, por exemplo, o cloreto de potássio 2mEq/ml, fosfato de potássio, cloreto de sódio mais concentrado do que 0,9%, sulfato de magnésio 50%, insulinas e heparinas deverão ser analisadas e tratadas como substâncias potencialmente perigosas. Estas medicações não devem estar facilmente disponíveis no hospital e devem ser enviadas individualmente para cada paciente.

Os carros de emergência possuem medicações de alta-vigilância identificadas, segregadas dos outros fármacos. A elegibilidade dos medicamentos de alta vigilância ou medicamentos de alerta deverão ser constantemente analisados e atualizados.

META 04 – Cirurgia Segura

A assistência cirúrgica é complexa e envolve inúmeras etapas que devem ser otimizadas individualmente para os pacientes. Para diminuir as chances de complicações relacionadas ao procedimento de acordo com a OMS.

Atualmente estima-se que sobre cirurgia em local errado e/ou no paciente errado ocorre em média um erro para cada 50.000 a 100.000 procedimentos realizados nos Estados Unidos (EUA), equivalendo a 1.500 a 2.500 eventos adversos deste tipo por ano. Uma análise de eventos sentinelas relatados pela Joint Commission (JCI) dos EUA, entre 1995 e 2006, apontou que 13% dos eventos adversos relatados tinham como causa cirurgia em sítio errado.

Checar todos os passos de um procedimento é um hábito que iniciou na aviação. Atualmente o método de verificação dos itens da cirurgia com um checklist vem sendo praticado para contribuir com a cirurgia segura. Muitos fatores contribuem para que um procedimento cirúrgico seja realizado de forma segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a realização do procedimento, conformidade com a legislação vigente, entre outros.

O protocolo de cirurgia segura trata especificamente da utilização sistemática da Lista de Verificação de Cirurgia Segura como uma estratégia para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos. É baseada na Lista de Verificação de Cirurgia Segura e no Manual de Cirurgia Segura, desenvolvidos pela OMS.

Segue a Lista de Verificação de Cirurgia Segura:

A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases:

– Antes da indução anestésica;

– Antes da incisão cirúrgica;

– Antes de o paciente sair da sala de cirurgia

Cada uma das fases corresponde a um momento específico do fluxo normal de um procedimento cirúrgico. Em cada fase, o condutor da Lista de Verificação deverá confirmar se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa. Caso algum item checado não esteja em conformidade, a verificação deverá ser interrompida e o paciente mantido na sala de cirurgia até a realização da intervenção.

PONTOS CRÍTICOS

Identificação do Paciente
• Agendamento da Cirurgia
• Admissão na Unidade Internação
• Visita Pré-Anestésica
• Admissão no Centro Cirúrgico
• Equipamentos e Estrutura
• Serviços de Apoio: Laboratório, Hemoterapia e CME.
• Registros
• Antibiótico Profilático
• Pós-Operatório

Sign in: Verificação realizada pelas equipes (médica e enfermagem), na admissão do paciente no centro cirúrgico, de itens essenciais para garantir a segurança.

Time out: Determina-se por uma breve pausa de mais ou menos três minutos imediatamente antes da indução anestésica e da incisão cirúrgica tendo por objetivo verificar se todos os itens necessários para uma anestesia e uma cirurgia segura estão disponíveis. A etapa é conduzida pela equipe de enfermagem junto com a equipe médica.

Sign out: Verificação, pela equipe de enfermagem, de itens de segurança antes da saída do paciente da sala cirúrgica.

META 05 – Reduzir o risco de infecções associadas aos  cuidados de saúde.

A OMS estima que entre 5% e 10% dos pacientes admitidos em hospitais adquirem uma ou mais infecções. A higiene correta das mãos, de acordo com as diretrizes atuais da OMS ou do Center for Disease Control, é uma medida primária preventiva fundamental.

Segundo o Ministério da Saúde na portaria 2616, infecção hospitalar “é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares”.

“(…) quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas após a admissão”.

O serviço de controle de infecções hospitalares tem como objetivo prevenir e controlar as infecções hospitalares, estabelecendo e descrevendo ações de controle, prevenção, tratamento e vigilância das infecções relacionadas à assistência em parceria com as lideranças dos setores.

Exemplos para reduzir o risco de infecção.

– Implementar estratégias para a educação e treinamento de técnicas para a higienização das mãos em toda a equipe;

– Monitorar o uso de antibióticos para profilaxia e tratamento;

– Implementar medidas de prevenção a infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central e PAV em toda a instituição;

– Praticar corretamente as técnicas de precaução de contato.

 

Segue abaixo a recomendação da higienização das mãos em seus cinco momentos.

Figura: OMS (2010)

 

META 06 – Reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas e prevenção de úlceras por pressão.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde as quedas são a segunda principal causa de mortes de ferimento acidental ou intencional em todo o mundo. A cada ano, estima-se que 424 000 pessoas morrem de quedas a nível mundial, dos quais mais de 80% estão em países de baixa e média renda. Adultos com mais de 65 sofrem o maior número de quedas fatais. 37,3 milhões de quedas que são graves o suficiente para exigir atenção médica, ocorrem a cada ano. As estratégias de prevenção devem enfatizar a educação, a formação, a criação de ambientes mais seguros, priorizando investigação relacionada com a queda e o estabelecimento de políticas eficazes para reduzir o risco.

De modo geral, a hospitalização aumenta o risco de queda, pois os pacientes se encontram em ambientes desconhecidos, muitas vezes são portadores de doenças que predispõem à queda (demência e osteoporose) e muitos dos procedimentos terapêuticos, como as múltiplas prescrições de medicamentos, podem aumentar esse risco3, 8.

A queda do paciente na instituição de saúde contribui para aumentar o tempo de permanência nas unidades hospitalares e os custos relacionados ao cuidado em saúde. Além disso, as quedas podem interferir na continuidade do cuidado ao paciente7.

Nos pacientes que sofreram queda, sabemos que há maior ocorrência durante as transferências para ambientes de cuidado de longa permanência. As quedas estão relacionadas aos seguintes fatores de risco: idade avançada (principalmente idade acima de 85 anos), história recente de queda, redução da mobilidade, incontinência urinária, uso de medicamentos e hipotensão postural.

Para melhor entendimento é necessário entender o conceito de queda.

Considera-se queda quando o paciente é encontrado no chão ou quando, durante o deslocamento, necessita de amparo, ainda que não chegue ao chão. A queda pode ocorrer da própria altura, da maca/cama ou de assentos (cadeira de rodas, poltronas, cadeiras, cadeira higiênica, banheira, trocador de fraldas, bebê conforto, berço etc.), incluindo vaso sanitário.

As escalas utilizadas na avaliação de risco para queda com mais frequência nacional e internacionalmente são: Morse e a Thomas Risk Assessment Tool in the Falling Elderly. Elas possuem semelhanças quanto à gradação dos fatores que predispõem à queda. Estas escalas permitem, portanto, classificar o grau de risco que o paciente apresenta para apresentar queda, possibilitando traçar as intervenções para evitar a ocorrência de queda.

O protocolo do Ministério da Saúde não adota nenhuma escala, demonstrando apenas os critérios de para inclusão para o paciente com risco de queda. O critério de John Hoppinks atualmente também tem sido utilizado como uma ferramenta de fácil acesso e entendimento pelos avaliadores. Todas as escalas apresentam vantagens, mas também limitações operacionais e metodológicas sendo importante ressaltar que as escalas não são de acesso livre.

Referências

1) Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília; 2013.

2) World Health Organization. The conceptual framework for the international classification for patient safety: technical report. WHO; 2009.

3) Travassos C, Caldas B. Qualidade do cuidado em saúde e segurança do paciente: histórico e conceitos. In: ANVISA. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Brasília; 2013.

4) Ministério da Saúde. Resolução – RDC n. 36, de 25 de julho de 2013. Diário Oficial da União, 2013.

5) Ministério da Saúde. Portaria n. 529, de 1º abril de 2013. Diário Oficial da União, 2013.

6) Coren-SP/Rebraensp/SP. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo. Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. Erros de medicação: definições e estratégias de prevenção. São Paulo, 2011.

7) Institute of medicine [IOM]. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st Century. Washington, DC: National academy Press, 2001.

8) Word Alliance for patient safety. Implementation manual WHO surgical safety checklist. Safe surgery saves lives. 1st ed, 2008.

9) BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2013.

10) Organização Pan-Americana de Saúde, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Brasília, 2010.

11) Wachter RM. Understanding patient safety. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

12) Institute for Healthcare Improvement [IHI]. How-to guide: prevent adverse drug events by implementing medication reconciliation. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2011.

13) Siqueira ILCP, Kurcgant P. Passagem de plantão: falando de paradigmas e estratégias Acta Paul Enferm 2005.

14) Institute of Medicine [IOM]. To err is human: building a safer heath system. Washington, DC: National Academic Press; 2000.

15) Brennan Ta, Leape LL, Laird Nm, Hebert L, Localio R, Lawthers aG et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients – results of the Harvard medical Practice Study I. N Engl J med. 1991;324(6):370-77.

16) Oliveira C. Infecção hospitalar, epidemiologia, prevenção e controle. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
17) Ministério da Saúde. Portaria n. 2.616, de 12 de maio de 1998. Diário Oficial da União, 1998.

18) Instituto para as Praticas Seguras no Uso dos Medicamentos. Nomes de medicamentos com grafias ou som semelhantes. Boletim ISMP Brasil 2014.

19) BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA.Higienização das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília, 2007. Disponível em:<http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/index.htm>. Acesso em: 21mar. 2013

20) Avelar AFM. Soluções para segurança do paciente. In: Pedreira MLG, Harada MJCS, organizadores. Enfermagem dia a dia: segurança do paciente. São Paulo: Yendis Editora; 2009.