[Artigo] Notificação, vigilância, monitoramento e análise dos eventos adversos

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Lucas Garcia

22/08/2018

Estratégia de notificação de incidentes

Como já vimos, criar a cultura de notificação dos incidentes é um desafio para todas as instituições de saúde. Uma série de fatores interfere na criação e manutenção da ação de gerenciamento de risco reativo. O ponto crítico nessa cultura é desenvolver um processo de notificação livre de conotação ou ação punitiva para os colaboradores. Portanto, é necessário criar um sistema baseado em uma linguagem clara na sua definição e eficiente para captação, classificação, análise e tratativa dos incidentes.

Com o advento das certificações hospitalares, esse processo ficou conhecido como uma forma de oportunidade de melhorias nos processos assistenciais. Porém, para equipe do gerenciamento de risco e/ou escritório de qualidade, se torna muita das vezes um processo extremamente burocrático, sem adesão dos colaboradores e principalmente sem ocasionar uma melhoria contínua através das análises e ações supostamente corretivas.

O processo de notificação, muitas das vezes, é visto pelos colaboradores como um canal de comunicação com RH, ouvidoria, SAC, resolução de conflitos internos, acionamento da manutenção, entre outros. Com isso os incidentes importantes, que tem impacto na segurança do paciente, ou ainda, os incidentes classificados com dano e gravidade óbito não são considerados pela equipe e muitas das vezes recorrentes não são devidamente notificados e analisados.

O processo de notificação eletrônico automatiza e contribui para disseminar a cultura de notificação. Muitas das vezes o colaborador nas instituições de saúde deixa de notificar pelo fato de ter a necessidade de escrever em mais um impresso o evento, frente a todas as demandas necessárias para registrar o cuidado. A ferramenta “on line” facilita o processo de notificação, pois o colaborador poderá notificar de qualquer lugar.

A captação da informação sobre a notificação será mais fácil com o uso de um sistema informatizado. Segundo a RDC 36/13, é necessário o monitoramento das notificações e acompanhamento da análise e tratativa.

Para a RDC 36/13, a notificação deverá ser obrigatória pelos colaboradores da instituição e com a possibilidade de ser notificada pelos pacientes, familiares e acompanhantes. O processo de notificação deverá ser planejado com o núcleo de segurança do paciente e descrito no plano de segurança. Para a legislação, o serviço de saúde tem até 72 horas para notificar na plataforma os óbitos relacionados ao evento, assim como os “never events”, que são conhecidos como eventos graves. O tempo para investigação será de 60 dias, a partir da data em que o evento foi notificado.

Ações práticas para a notificação e vigilância

O grande desafio de toda instituição de saúde é disseminar a prática de notificação para todos os colaboradores. Como já vimos, esse processo faz parte de instituir a cultura de segurança nas instituições de saúde.

Existe uma série de atividades e/ou ações práticas para implantação. Seguem abaixo alguns exemplos:

– Criação de um stand para ensinar rapidamente o conceito e como o indivíduo notifica.

– Utilizar meios de comunicação para mostrar o passo a passo: Mural, descanso de tela do PC, folder na entrada dos colaboradores, card para ser colocado junto ao crachá para consulta.

– Semana com campanha envolvendo os gestores para abordar o tema.

– Café da manhã especial abordando o tema durante o período.

– Criação de um programa de premiação para a unidade e/ou colaborador que possua notificações relevantes para o NSP

– E-learning com aula sobre circunstâncias notificáveis.

– Incorporar esse tema na integração dos novos colaboradores.

São inúmeras ações que poderão ser implementadas, depende muito da estrutura do hospital e a disponibilidade de recurso. O ponto crucial para implantação dessa prática na cultura organizacional é a decisão da alta direção, sendo de vital importância o apoio e envolvimento para tratar desse tema.

Abordagem das ferramentas da qualidade

– Ishikawa

O diagrama de causa e efeito ou Ishikawa é uma ferramenta da qualidade usada para analisar de forma criteriosa e expor as relações entre um determinado efeito e suas causas potenciais.

Um evento pode possuir várias causas. Portanto, elas deverão ser organizadas nas categorias principais e sub-categorias.

O primeiro passo para aplicar a ferramenta é reconhecer o efeito, ou seja, qual é o problema, para que seja possível elencar todas as possíveis causas. O próximo passo é identificar as causas que podem ter provocado o incidente/evento. Importante ressaltar que, para eleger as causas, é necessário fazer um brainstorm, listando todas as causas e agrupar no diagrama.

É possível com o diagrama agrupar as causas nas categorias 6M/4P. Segue as categorias listadas:

Com a publicação dos fatores contribuintes para os incidentes clínicos pelo Vincent, é possível analisar as causas do incidente de uma forma mais assertiva, pois nessa lista, é possível entender o tipo de fator: relacionada ao paciente, tarefa, pessoas, equipes, ambiente de trabalho, organizacional e contexto institucional.

Segue abaixo um diagrama elaborado no sistema Epimed Monitor Segurança do Paciente ®.

Figura 10 – Espinha de Peixe gerada pelo Sistema Epimed Segurança do Paciente no Hospital Teste. 2015.

5 porquês

Os 5 porquês é uma ferramenta da qualidade que pode ser utilizada para buscar efetivamente a causa raiz do problema que está sendo discutido. É uma prática de repetir seguidamente POR QUE, para tentar responder o real motivo que levou ao efeito. É uma ferramenta de fácil aplicação.

A espinha de peixe ou diagrama de causa e efeito auxilia o investigador a explorar todas as causas potenciais ou reais que resultou no incidente ou problema. Após estabelecer todas as causas, a técnica dos 5 porquês faz com que alcance a real causa que levou o desfecho.

Plano de ação 5w2h

A ferramenta 5w2H é utilizada para criação de um plano de ação e segue o significado de cada letra:

É importante detalhar os fatores contribuintes para traçar ação para cada um deles. Essa técnica é considerada uma das mais eficazes para planejar as ações corretivas, servindo para organizar o que deve ser feito, como deve ser feito e também distribui as ações para a equipe envolvida.

É uma técnica que poderá ser empregada sozinha, porém, na prática, é utilizada após uma análise prévia sobre a causa do incidente.

Segue abaixo um plano de ação elaborado no sistema Epimed Monitor Segurança do Paciente ®.

Figura 11 – Plano de ação gerado pelo sistema Epimed Segurança do Paciente no Hospital Teste.

Protocolo de Londres

Elaborado por Vicent & Taylor Adams em 1999, o protocolo é um conjunto de ferramentas para investigação de incidentes clínicos.

A finalidade do protocolo é garantir uma investigação exaustiva da análise de um incidente, indo além da identificação mais comum de “falhas e culpas”.

Um processo estruturado de reflexão possui um resultado melhor do que um brainstorming informal ou nas avaliações de suspeita rápida de “especialistas”.

Embora às vezes seja fácil identificar uma determinada ação ou omissão como a causa imediata de um incidente, uma análise mais aprofundada revela geralmente uma série de acontecimentos que levaram ao resultado adverso.

A identificação de uma evidência segura a partir de boas práticas geralmente é apenas o primeiro passo de um uma investigação.

O termo “Análise de causa raiz” se origina da indústria, onde um grupo de ferramentas é usado para identificar as causas da investigação e análise de incidentes.

Para Vicent, a análise de causa raiz do termo, embora generalizada, é enganosa em vários aspectos. Ela implica que há uma causa única, ou pelo menos um pequeno número.

Segue abaixo as etapas de aplicação do Protocolo de Londres:

A aplicação do Protocolo de Londres não é uma tarefa fácil, pois envolve inúmeras ações. Mas é uma metodologia importante para “esgotar” a análise do incidente e propor as ações para corrigir as falhas.

Um ponto importante é aplicar a ferramenta no incidente com dano e gravidade: Grave e/ou óbito. Em alguns hospitais, o mesmo método é aplicado na análise das comissões de óbito.

 

Referências

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4) Ministério da Saúde. Resolução – RDC n. 36, de 25 de julho de 2013. Diário Oficial da União, 2013.

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