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Gerenciamento de risco na unidade de terapia intensiva pediátrica através das análises das notificações via sistema Epimed

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Autores: Marcia Lucia Verpa de Souza Sasaki1, Katia Jarandilha dos Santos1, Denise Maria Nascimento Chimentão1, Maria Cecilia Zambrana Curti1, Ana Lucia Vitti Ronchini1
1Hospital Samaritano – São Paulo (SP), Brasil

Objetivo: Descrever processo de notificação de eventos adversos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Pediátrica de hospital de grande porte da cidade de São Paulo, com análise das mesmas e promoção de melhoria contínua através do envolvimento da equipe multidisciplinar.

Métodos: Estudo descritivo onde foram realizadas análises das notificações efetuadas pela equipe via sistema EPIMED.

Resultados: Foram levantadas as notificações realizadas pela equipe multidisciplinar, de janeiro a junho
de 2017, via sistema EPIMED, totalizando 120 notificações com uma média de 20 notificações/mês.
Essas eram classificadas e, mediante a evidência de evento adverso, encaminhadas aos responsáveis de cada
membro da equipe multidisciplinar com o objetivo de realizar uma análise crítica de todo o processo e efetuar
um plano de ação. Em casos oportunos, foi realizada uma reunião com a utilização do instrumento Matriz de
Responsabilização, na presença do setor da Qualidade e de Recursos Humanos. Dentre os eventos mais
notificados tivemos perda de sonda, erros relacionados à administração de medicamentos, extubação não
programada, erros relacionados às metas internacionais de segurança do paciente 1 e 5. Esses dados foram
transportados para reunião multidisciplinar de análise crítica dos indicadores da unidade e para reunião de análise de eventos adversos e compartilhados com a equipe multidisciplinar que podem receber e dar sugestões para melhoria dos números a fim de garantirmos maior segurança e qualidade da assistência.

Conclusão: Através do estímulo para realização das notificações estamos percebendo um maior envolvimento
de toda equipe na realização das notificações e o surgimento de nova cultura organizacional.