[E-book] Os cinco eventos adversos mais frequentes nas instituições de saúde: conheça os fatores contribuintes e as ações para prevenção
Resumo
A identificação e o manejo proativo dos eventos adversos (EA) mais incidentes nos serviços de saúde são passos indispensáveis para mitigar danos não intencionais aos pacientes, reduzir o tempo de internação e otimizar os custos hospitalares. Entre as ocorrências mais prevalentes no cenário assistencial estão as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), os erros de medicação, as quedas de pacientes, as lesões por pressão (LPP) e as falhas em procedimentos cirúrgicos. A prevenção dessas intercorrências exige o mapeamento minucioso dos fatores contribuintes — como falhas de comunicação, auditorias frágeis e quebras em protocolos operacionais — e a aplicação de barreiras de segurança rigorosas. O uso de tecnologia da informação, a automação de checagens, o treinamento continuado da equipe multiprofissional e a consolidação de uma cultura de segurança não punitiva formam a base estratégica para elevar a qualidade do cuidado e zerar falhas evitáveis.
Principais Tópicos Abordados
- Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS): Ocorrem durante o cuidado prestado e afetam cerca de 7% dos pacientes internados, sendo 75% nas UTIs. Principais fatores contribuintes incluem falhas na higienização das mãos, desinfecção ineficaz e falhas em dispositivos invasivos.
- Erros de Medicação: Atingem cerca de 1 em cada 10 pacientes internados, podendo ocorrer da prescrição à administração. Causados por prescrições ilegíveis, falhas de comunicação e ausência de checagem, sendo mitigados por prescrição eletrônica e verificação com código de barras/dupla checagem.
- Quedas de Pacientes: Afetam entre 3% e 5% dos hospitalizados, podendo gerar fraturas e traumatismos. Prevenidas por meio de protocolos de avaliação de risco, adaptação estrutural do ambiente, uso de grades e orientação de familiares.
- Lesão por Pressão (LPP): Dano na pele decorrente de isquemia tecidual e pressão prolongada em proeminências ósseas. Requer protocolos para mudança de decúbito, avaliação nutricional e uso de superfícies de apoio (colchões e almofadas especiais).
- Eventos Adversos Cirúrgicos: Incidentes que afetam de 4% a 17% dos pacientes submetidos a cirurgias, sendo 40% evitáveis. Prevenidos com a implementação estrita do Protocolo de Cirurgia Segura, briefings, checklists pré/pós-operatórios e checagem de materiais.
- Estratégias Globais de Mitigação de Riscos: Adoção de tecnologia da informação, notificação e investigação de causas-raiz, rotinas de rounds e briefings, e fortalecimento da cultura de segurança.
Conteúdo
Em um ambiente de constante cuidado e atenção como as instituições de saúde, a segurança do paciente é fundamental. Apesar dos esforços da equipe assistencial e da aplicação de medidas rigorosas, eventos adversos ainda podem ocorrer, impactando negativamente na qualidade do cuidado e gerando custos adicionais para os serviços de saúde.
Um evento adverso pode ser definido como qualquer incidente que, durante a assistência à saúde, resulte em dano não intencional ao paciente. Essa definição abrange uma ampla gama de situações como erros de medicação, quedas e infecções.
Compreender os eventos adversos é crucial para mitigar impactos negativos e promover a segurança do paciente. Dessa forma, profissionais de saúde podem melhorar a qualidade da assistência prestada ao conhecerem os tipos de eventos, as falhas em processos que os propiciam e as medidas proativas de prevenção.
A caracterização dos eventos adversos pode ser realizada por meio de diversos critérios como gravidade do dano, intencionalidade e etapa do processo assistencial em que o evento ocorreu.
Este e-book visa aprofundar o entendimento acerca dos cinco eventos adversos mais frequentes nas instituições de saúde, sendo eles:
- Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS);
- Erros de medicação;
- Quedas de pacientes;
- Lesão por pressão (LPP); e
- Eventos adversos relacionados ao processo cirúrgico.
Para conferir o E-book “Os cinco eventos adversos mais frequentes nas instituições de saúde: conheça os fatores contribuintes e as ações para prevenção”, clique abaixo e faça o download do arquivo.
Para conferir outros materiais educativos, clique aqui.
