[Artigo] Protocolo de Londres: a base metodológica da análise de incidentes com o Agente de Investigação
Resumo
O Protocolo de Londres é um método de investigação de incidentes de segurança do paciente, criado por Charles Vincent e Sally Taylor-Adams e publicado em 2004. Em 2024, passou por uma revisão conduzida por Vincent, Adams, Bellandi, Higham, Michel e Staines. Sua abordagem é sistêmica e não punitiva, e a investigação se organiza em torno de três perguntas: o que aconteceu (linha do tempo), como aconteceu (identificação dos problemas na prestação do cuidado) e por que aconteceu (fatores contribuintes).
A edição de 2024 estrutura a análise em três pilares: a identificação dos problemas na prestação do cuidado, a avaliação de defesas e barreiras de segurança e a análise dos fatores contribuintes, organizados em camadas, dos mais próximos do paciente aos mais sistêmicos e institucionais. O Agente de Investigação adota essa estrutura para indicar potenciais fatores contribuintes, explicando por que cada um é relevante e qual o nível de confiança (Provável, Possível ou Incomum), sempre com validação final por um profissional.
Principais tópicos abordados
- Origem e evolução do Protocolo de Londres;
- As três perguntas que estruturam a investigação;
- Os três pilares da edição de 2024;
- Como o Protocolo de Londres fundamenta o Agente de Investigação;
- Uma abordagem sistêmica e não punitiva.
Conteúdo
Quando um incidente de segurança do paciente é investigado, três perguntas simples organizam toda a análise: o que aconteceu, como aconteceu e por que aconteceu. Essas perguntas são a base do Protocolo de Londres, o método que também fundamenta a lógica do Agente de Investigação do Epimed Monitor Segurança do Paciente.
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