[Artículo] Cómo aplicar la Matriz de Priorización en la gestión de incidentes

La matriz de priorización es una herramienta esencial en el contexto del análisis de causa raíz (Root Cause Analysis, RCA) y, específicamente, en el método RCA2
(Root Cause Analysis and Action).
RCA2 fue creado por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) y por el National Patient Safety Foundation (NPSF) de Estados Unidos para hacer más eficiente el enfoque de las instituciones de salud al investigar eventos adversos. El método ayuda a identificar las causas de los problemas y a tomar medidas que sean eficientes y sostenibles.
En este contexto, la matriz de priorización juega un papel crucial para ayudar al equipo a identificar qué incidentes deben investigarse con mayor urgencia y qué acciones son necesarias para evitar que se repitan eventos adversos. El objetivo principal es asegurar que los recursos disponibles se apliquen de manera eficiente, prestando mayor atención a aquellos eventos que representan un mayor riesgo de daño a los pacientes o tienen mayor potencial de mejora de los procesos.
Criterios de la Matriz de Priorización
La matriz de priorización utiliza dos criterios fundamentales para clasificar los eventos: la gravedad del evento y la frecuencia o probabilidad de recurrencia. Los incidentes se clasifican para guiar a los equipos sobre dónde concentrar sus esfuerzos de investigación e implementar medidas correctivas.
1.
Gravedad: la gravedad de un incidente está relacionada con su impacto potencial o real en el paciente. Este criterio considera la extensión de los daños causados, como lesiones físicas, psicológicas o incluso la muerte. RCA2 clasifica los incidentes según su grado de gravedad, desde los de menor gravedad hasta los de mayor magnitud. Cuanto mayor sea el daño causado, mayor será la prioridad de análisis.
2.
Probabilidad y frecuencia: este criterio analiza la probabilidad de que el evento se repita, teniendo en cuenta el historial de eventos similares ocurridos en la organización o en instituciones de salud similares. La frecuencia de ocurrencia es un factor crucial para determinar si un evento debe tratarse como una prioridad. Los eventos que tienen una alta probabilidad de recurrencia requieren un análisis más profundo, ya que representan un riesgo constante para la seguridad de los pacientes.
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