[Artículo] Cultura de Seguridad del Paciente: cómo promover un ambiente sin puniciones y que incentive la transparencia
La seguridad del paciente es un pilar fundamental de la calidad en la atención de la salud. En las últimas décadas, organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han reforzado la importancia de desarrollar y consolidar una cultura de seguridad en las instituciones de salud, reconociendo su impacto directo en los comportamientos, las prácticas clínicas y los resultados asistenciales (OMS, 2021).
La cultura de seguridad del paciente puede entenderse como el conjunto de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento que respaldan el compromiso con la seguridad en todos los niveles organizacionales (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ, 2019). Entre sus elementos centrales, se destacan la promoción de un entorno no punitivo y el fomento de la transparencia y el reporte de eventos adversos, incidentes y casi errores.
Entornos punitivos y sus consecuencias
Las organizaciones que adoptan enfoques punitivos ante las fallas humanas tienden a inhibir la comunicación abierta y el reporte de incidentes. El temor a sanciones disciplinarias, represalias o daños a la reputación personal contribuye a que no se reporte los eventos, lo que dificulta la identificación de fallas sistémicas y la implementación de mejoras estructurales (Kohn, Corrigan y Donaldson, 2000).
El informe To Err is Human, del Institute of Medicine (IOM) marcó un hito al reconocer que los errores en la atención de la salud rara vez son resultado de negligencia individual. La mayoría de las veces son consecuencia de errores del sistema, procesos mal diseñados, erros de comunicación y brechas organizacionales. Desde esta perspectiva, responsabilizar exclusivamente al profesional no sólo es injusto, sino también ineficaz para prevenir nuevos eventos (IOM, 2000).