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[Artigo] Como usar o diagrama de Bow-tie na análise e no gerenciamento de riscos

[Capa] Como usar o diagrama de Bow Tie.png

O diagrama de Bow-tie é um método gráfico usado para analisar e gerenciar riscos em diversas áreas como segurança, saúde ocupacional, meio ambiente, engenharia e saúde. O nome é proveniente do formato de gravata borboleta que o diagrama assume quando desenhado. Ele é composto por um evento indesejado no centro com linhas que se estendem para fora, representando as ameaças e as consequências desse evento.

A utilização do diagrama na análise de risco em segurança do paciente é uma abordagem amplamente utilizada e considerada eficaz para identificação, compreensão e mitigação dos riscos relacionados à assistência à saúde. Ele é uma ferramenta visual que ajuda a mapear as ameaças e as consequências dos eventos adversos, bem como as medidas de controle existentes e necessárias para preveni-los ou mitigá-los.

O diagrama de Bow-tie abrange todas as etapas do ciclo de gestão de riscos, desde a identificação de perigos à análise, avaliação e controle dos riscos. Assim, a metodologia proporciona uma visão abrangente de um cenário de evento adverso.

A ferramenta pode ser aplicada na segurança do paciente da seguinte forma:

  • IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO ADVERSO: no centro do diagrama, coloca-se o evento adverso específico que se deseja analisar, como erros de medicação, quedas de pacientes, infecções hospitalares, erros cirúrgicos, entre outros;
  • AMEAÇAS: as ameaças que contribuem para o evento indesejado são identificadas e listadas à esquerda do evento central. Essas ameaças podem abranger fatores humanos, falhas de comunicação, ausências de treinamento, problemas de infraestrutura, entre outros;
  • CONTROLE DE PREVENÇÃO: linhas são desenhadas à esquerda do evento indesejado para representar as medidas de controle existentes. Essas barreiras podem ser políticas, procedimentos, protocolos, tecnologias ou quaisquer outras medidas adotadas para prevenir o evento indesejado;

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