Material Educativo

[Artigo] Como selecionar as ferramentas para investigação de eventos adversos

Resumo

A seleção adequada de ferramentas para investigação de eventos adversos na saúde é crucial para mapear falhas assistenciais, compreender causas estruturais e prevenir a recorrência de incidentes. Com base em estudo publicado pela revista da Escola de Enfermagem da USP, a condução das análises deve ser direcionada pelo grau do dano do evento, combinando metodologias consagradas — como a Análise de Causa Raiz (ACR) com fatores contribuintes, o Protocolo de Londres, os 5 Porquês e a ferramenta Bow-Tie — com técnicas de coleta como o método Tracer, observações in loco e entrevistas. Além disso, a adoção de uma matriz de responsabilização fundamenta a Cultura Justa na instituição, conectando a atuação da alta liderança à sustentabilidade organizacional, à transparência via disclosure e à prestação de cuidados de alto valor.

Principais Tópicos Abordados

• Importância da Seleção de Ferramentas: A necessidade de abandonar metodologias inadequadas para adotar instrumentos que permitam esgotar a Análise de Causa Raiz e mapear falhas sistêmicas na assistência.
• Metodologias e Ferramentas de Investigação:

1. Análise de Causa Raiz (ACR) com Fatores Contribuintes & Protocolo de Londres: Estruturas sistematizadas para a reconstrução lógica dos eventos e identificação de perigos ocultos.
2. Bow-Tie: Ferramenta originada para identificação de riscos, mas com alta eficiência na investigação de causas e definição de ações de contingência.
3. 5 Porquês: Técnica simplificada para mapeamento causal a partir do problema inicial.

• Técnicas Complementares de Coleta de Dados:

1. Método Tracer e Observação in loco: Auditoria do itinerário terapêutico no local do evento, essencial para afastar conclusões baseadas em atitudes individuais e revelar falhas latentes no processo de trabalho.
2. Entrevistas com a Equipe: Instrumento que deve ser complementado com observações práticas e rastreamento de prontuários.
3. Cultura Justa e Matriz de Responsabilização: O uso de diretrizes para separar erros do sistema de desvios individuais, promovendo o compartilhamento de responsabilidades e eliminando a cultura puramente punitiva.
4. O Papel da Alta Liderança: A urgência do engajamento do CEO para elevar a Segurança do Paciente ao mesmo nível de relevância dos resultados financeiros e estratégicos da instituição.
5. Direcionador por Grau do Dano e Disclosure: O estabelecimento de fluxos investigativos proporcionais à severidade do impacto, sustentados por comunicação efetiva, transparência e prática do disclosure com o paciente e familiares.

Conteúdo

Muito se discute sobre quais são as ferramentas mais adequadas para investigar os eventos adversos nas organizações de saúde. Um estudo publicado na revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo aponta alguns direcionadores que auxiliarão nessa decisão.

A investigação de eventos adversos nos serviços de saúde é uma ação fundamental para identificar e mapear as falhas ocorridas na assistência, explorar as possíveis causas que levaram ao incidente e traçar planos de ação que permitam a redução do grau do dano e a prevenção de uma possível recorrência.

Muitas instituições estabelecem o uso de ferramentas complexas e que não são indicadas para o processo investigativo. Por essa razão, é necessário explorar outras ferramentas de investigação de eventos adversos na saúde.

Atualmente, há ferramentas e/ou instrumentos que ajudam nessa investigação e, consequentemente, a chegar a uma análise robusta e resultados consistentes. Entre essas, podemos citar a Análise de Causa Raiz com fatores contribuintes e o Protocolo de Londres.

Desde a implantação da metodologia de gestão de riscos reativa nas organizações de saúde, há um número reduzido de ferramentas que atendam integralmente às necessidades do segmento, compostas de todas as etapas necessárias para esgotar a Análise de Causa Raiz e identificar todos os fatores contribuintes para elaboração de um plano de melhoria eficiente.

O estudo citado reuniu informações sobre ferramentas para investigação de eventos adversos na saúde, suas respectivas aplicabilidades e resultados obtidos. Nele, é possível identificar as seguintes ferramentas utilizadas para investigação de eventos adversos: Bow-Tie, ACR com fatores contribuintes, 5 porquês, matriz de responsabilização e plano de ação, além de técnicas e instrumentos como entrevistas, coleta de dados, cronologia e a metodologia Tracer.

 

Para continuar lendo, clique abaixo e faça o download do arquivo gratuitamente.