[Artigo] Como selecionar as ferramentas para investigação de eventos adversos
Muito se discute sobre quais são as ferramentas mais adequadas para investigar os eventos adversos nas organizações de saúde. Um estudo publicado na revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo aponta alguns direcionadores que auxiliarão nessa decisão.
A investigação de eventos adversos nos serviços de saúde é uma ação fundamental para identificar e mapear as falhas ocorridas na assistência, explorar as possíveis causas que levaram ao incidente e traçar planos de ação que permitam a redução do grau do dano e a prevenção de uma possível recorrência.
Muitas instituições estabelecem o uso de ferramentas complexas e que não são indicadas para o processo investigativo. Por essa razão, é necessário explorar outras ferramentas de investigação de eventos adversos na saúde.
Atualmente, há ferramentas e/ou instrumentos que ajudam nessa investigação e, consequentemente, a chegar a uma análise robusta e resultados consistentes. Entre essas, podemos citar a Análise de Causa Raiz com fatores contribuintes e o Protocolo de Londres.
Desde a implantação da metodologia de gestão de riscos reativa nas organizações de saúde, há um número reduzido de ferramentas que atendam integralmente às necessidades do segmento, compostas de todas as etapas necessárias para esgotar a Análise de Causa Raiz e identificar todos os fatores contribuintes para elaboração de um plano de melhoria eficiente.
O estudo citado reuniu informações sobre ferramentas para investigação de eventos adversos na saúde, suas respectivas aplicabilidades e resultados obtidos. Nele, é possível identificar as seguintes ferramentas utilizadas para investigação de eventos adversos: Bow-Tie, ACR com fatores contribuintes, 5 porquês, matriz de responsabilização e plano de ação, além de técnicas e instrumentos como entrevistas, coleta de dados, cronologia e a metodologia Tracer.
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