[Artigo] Sepse: quais os principais desafios nas UTIs brasileiras?
A sepse é a principal causa individual de internações nas UTIs do Brasil. Ao olharmos os dados de sepse isoladamente, podemos até ter uma impressão distinta, porém, ao pensarmos que, por trás de cada diagnóstico primário de pneumonia, infecção urinaria, infecção de sítio cirúrgico, peritonite, entre outras, está um caso de sepse, seguramente temos a certeza de que essa é a primeira entre as causas de internação em UTIs.
Estudos realizados no Brasil, bem como o projeto UTIs Brasileiras (www.utisbrasileiras.com), o maior registro nacional de pacientes de UTI do mundo, comprovam essa afirmativa com base nos dados. E o que nos dizem esses dados quando analisados?
Primeiramente, nos dizem que a sepse é frequente (representando potencialmente até 30% das internações em UTIs mistas), grave (usualmente associada à disfunção de múltiplos órgãos, necessitando de VM invasiva em pelo menos 40% dos casos), que seus resultados ainda se relacionam à elevada mortalidade (variando entre 25 a 60%, embora essa taxa venha melhorando gradativamente, como mostra a figura abaixo) e demandam intenso uso de recursos (uma vez que o tempo médio de internação é de nove dias na UTI e 21 dias no hospital).
Figura extraída do artigo: Mortality due to sepsis in Brazil in a real scenario: the Brazilian ICUs project.
Lobo SM, Rezende E, Mendes CL, Oliveira MC.Rev Bras Ter Intensiva. 2019;31(1):1-4. doi: 10.5935/0103-507X.20190008. Epub 2019 Mar 21.
Os dados também nos ensinam que devemos entender a sepse como, pelo menos, duas condições distintas: a sepse adquirida na comunidade e a sepse adquirida no hospital. Esse raciocínio facilita não somente a compreensão do perfil de pacientes, etiologia e orientação terapêutica, mas também nos ajuda a entender como melhorar.
Em suma, podemos assumir que os pacientes com sepse adquirida na comunidade necessitam de triagem e identificação rápida, além da pronta instituição de medidas diagnósticas e terapêuticas, como preconiza a Campanha de Sobrevivência à Sepse (www.ilas.org.br). Dessa forma, precisamos atuar rapidamente (e sem excessos!) no tratamento inicial desse paciente e no monitoramento tanto da resposta ao tratamento, quanto de aspectos ligados à segurança dos cuidados.
Implementar checklists, por exemplo, pode nos ajudar a prevenir complicações graves infecciosas adquiridas na UTI, como PAV e ICS, e
evitar danos adicionais, como sedação excessiva, tromboses e delirium. Além disso, gerir os dados através de um checklist pode gerar um melhor entendimento do seu percentual de adesão às melhores práticas e, simultaneamente, garantir a qualidade dos cuidados.
Os pacientes com sepse hospitalar são um capítulo a parte. Estes representam um grupo mais fragilizado, pois adquiriram uma infecção com graves repercussões sistêmicas no curso do seu tratamento hospitalar, seja em um pós-operatório ou no tratamento de uma doença clínica, exemplificativamente. Nesses pacientes, o processo de tratamento deve ser igualmente rápido, com atenção a aspectos específicos de cuidados com dispositivos invasivos, foco da infecção e potenciais bactérias multirresistentes.
Esses dados são melhor compreendidos e geridos se temos uma base de dados na UTI que nos permita observar o perfil de pacientes (“casemix”) e entender a sua epidemiologia. Assim, podemos entender a magnitude do problema, detalhar aspectos como etiologia e microbiologia, e ainda direcionar melhor os esforços para treinamento de equipe, implementação de protocolos e processos de cuidados.
Por fim, se estou em uma única UTI, como saber se ela tem boa performance nos pacientes com sepse? Sempre é possível recorrer à literatura para comparar os dados, mas sabemos que o perfil de pacientes dos estudos pode diferir muito da nossa realidade local.
Também podemos analisar nossos resultados gerais (mortalidade, duração de internação, taxa de uso de dispositivos invasivos, reinternações, etc.) temporalmente, sinalizando melhoras ou pioras evolutivas de resultados.
Contudo, ainda que esse modo seja útil e recomendado, não nos mostra o quanto podemos melhorar. Em função disso, o benchmarking é o modo ideal de avaliação. No sistema Epimed Monitor, por exemplo, podemos filtrar os relatórios para o diagnóstico de sepse (e seus subgrupos de pacientes) e comparar nossos resultados com mais de 2.000 UTIs no Brasil, representando uma rica fonte de dados.
Seguramente, todas essas UTIs não se equivalem. Por essa razão, refinar o processo através da comparação com UTIs que se
assemelhem à unidade em questão pode ser uma boa alternativa, gerando comparações por perfil de UTI, região do país, existência de acreditação, tamanho de hospital, UTI especializada e assim por diante.
Decerto, precisamos aplicar as evidências, assim como recomendado na Campanha de Sobrevivência à Sepse, e avaliar os dados, entender
nossos resultados e aplicar melhorias de processos orientados por estes e por ferramentas de análise e de benchmarking. Os dados também nos ensinam que devemos entender a sepse como, pelo menos, duas condições distintas: a sepse adquirida na comunidade e a sepse adquirida no hospital. Esse raciocínio facilita não somente a compreensão do perfil de pacientes, etiologia e orientação terapêutica, mas também nos ajuda a entender como melhorar.
Links interessantes:
https://www.worldsepsisday.org/
Referências sobre o tema:
The epidemiology of sepsis in Brazilian intensive care units (the Sepsis PREvalence Assessment Database, SPREAD): an observational study.
Machado FR, Cavalcanti AB, Bozza FA, Ferreira EM, Angotti Carrara FS, Sousa JL, Caixeta N, Salomao R, Angus DC, Pontes Azevedo LC;
SPREAD Investigators; Latin American Sepsis Institute Network.Lancet
nfect Dis. 2017 Nov;17(11):1180-1189. doi: 10.1016/S1473- 3099(17)30322-5. Epub 2017 Aug 17.PMID: 28826588
Mortality due to sepsis in Brazil in a real scenario: the Brazilian ICUs project.
Lobo SM, Rezende E, Mendes CL, Oliveira MC.Rev Bras Ter Intensiva. 2019;31(1):1-4. doi: 10.5935/0103-507X.20190008. Epub 2019 Mar 21.
Give your patient a fast hug (at least) once a day Jean-Louis Vincent Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1225-9.
ICU staffing feature phenotypes and their relationship with patients’ outcomes: an unsupervised machine learning analysis.
Zampieri FG, Salluh JIF, Azevedo LCP, Kahn JM, Damiani LP, Borges LP, Viana WN, Costa R, Corrêa TD, Araya DES, Maia MO, Ferez MA, Carvalho AGR, Knibel MF, Melo UO, Santino MS, Lisboa T, Caser EB, Besen BAMP, Bozza FA, Angus DC, Soares M; ORCHESTRA Study Investigators.Intensive Care Med. 2019 Nov;45(11):1599-1607. doi: 10.1007/s00134-019-05790-z. Epub 2019 Oct 8. Adverse outcomes of delayed intensive care unit.
Santos FRQ, Machado MN, Lobo SMA.Rev Bras Ter Intensiva. 2020 Mar;32(1):92-98. doi: 10.5935/0103-507x.20200014. Epub 2020 May 8.PMID: 32401977 Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021.
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M.Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181- 1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y. Epub 2021 Oct 2.PMID: 34599691
Quality Improvement Initiatives in Sepsis in an Emerging Country: Does the Institution’s Main Source of Income Influence the Results? An Analysis of 21,103 Patients.
Machado FR, Ferreira EM, Sousa JL, Silva C, Schippers P, Pereira A, Cardoso IM, Salomão R, Japiassu A, Akamine N, Mazza BF, Assunção MSC, Fernandes HS, Bossa A, Monteiro MB, Caixeita N, Azevedo LCP, Silva E; Latin American Sepsis Institute Network.Crit Care Med. 2017 Oct;45(10):1650-1659. doi: 10.1097/CCM.0000000000002585.PMID: 28691935
Implementation of a multifaceted sepsis education program in an emerging country setting: clinical outcomes and cost-effectiveness in
a long-term follow-up study.
Noritomi DT, Ranzani OT, Monteiro MB, Ferreira EM, Santos SR, Leibel F, Machado FR.Intensive Care Med. 2014 Feb;40(2):182-191. doi: 10.1007/s00134-013-3131-5. Epub 2013 Oct 22.PMID: 2414600
Para conferir outros materiais educativos, clique aqui.
Bruno Stefan
