Epimed update – Revisando os escores prognósticos: Por que os escores de gravidade e prognóstico de UTI precisam ser atualizados?
Conforme descrito nos artigos anteriores desta série, houve diversas atualizações nos principais escores (SAPS e APACHE) durante as últimas quatro décadas. O escore APACHE foi proposto em 1981 e passou por três revisões subsequentes. O APACHE IV, versão ainda mais complexa que as anteriores, é composto por 142 variáveis agrupadas conforme idade; tipo e extensão das alterações fisiológicas nas primeiras 24 horas na UTI; tipo de internação e diagnóstico.
Já o escore SAPS, um modelo mais simplificado, publicado em 1984, era originalmente composto por 14 variáveis e foi revisado duas vezes. A versão mais recente, denominada SAPS 3, é composta por 20 variáveis agrupadas em três blocos: características dos pacientes, parâmetros fisiológicos aferidos na primeira hora de internação e variáveis relacionadas ao diagnóstico.
O SAPS 3 foi desenvolvido com dados de pacientes internados em 307 UTIs de 35 países distintos dos cinco continentes. Essa base de dados heterogênea motivou a elaboração de equações adicionais que permitiram a comparabilidade em nível regional. Assim, para o SAPS 3, além de uma equação geral (SAPS 3-EG), também foram desenvolvidas sete equações regionais. Entre elas, uma para América Central e do Sul (SAPS 3-ACS).
Em relação às frequentes revisões, notamos que a última atualização realizada foi há mais de 15 anos, tanto para o escore SAPS, quanto para o APACHE. O uso adequado desses escores pressupõe que estes tenham um bom desempenho no que se refere à predição de mortalidade para pacientes de UTI. No entanto, ao longo do tempo, é sabido que diversos aspectos modificaram essa capacidade preditiva.
Seguramente, no decorrer dos anos, mudam-se as políticas de internação e alta, e de triagem, bem como os processos de cuidados e tratamentos oferecidos pelas UTIs. Sendo assim, a evolução da tecnologia e do conhecimento na especialidade faz com que a medicina praticada nas UTIs mude, o perfil de pacientes se modifique e, com isso, mudam também os seus desfechos. Dessa forma, os escores vão gradativamente perdendo a capacidade deles de predizer corretamente a mortalidade.
Grandes registros nacionais de UTIs, tais como do Reino Unido (ICNARC) e da Austrália e Nova Zelândia (ANZICS), adotaram como estratégia recalibrar os escores até o ponto em que, ao perceberem que essa recalibração era insuficiente, desenvolveram seus próprios escores prognósticos (ICNARC model e ANZROD, respectivamente). No Brasil, fizemos a transição da utilização da equação CSA do SAPS 3 para a equação geral em 2018, após verificarmos que o modelo CSA-SAPS 3 já não tinha um bom desempenho.
Conclui-se que os escores prognósticos de UTI precisam evoluir juntamente com a evolução da medicina intensiva. A incorporação de novas tecnologias e evidências modifica os desfechos dos pacientes de UTI, e os escores devem trilhar esse mesmo caminho, sendo aprimorados e modificados para garantir uma avaliação de desempenho e benchmarking de qualidade para as UTIs modernas.
Para artigos de referência sobre o tema, veja:
ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM
Developing well-calibrated illness severity scores for decision support in the critically ill
Assessing contemporary intensive care unit outcome: development and validation of the Australian and New Zealand Risk of Death admission model
Scoring systems in the critically ill: uses, cautions, and future directions
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Autor: Dr. Jorge Salluh, cofundador e diretor científico da Epimed Solutions, eleito pela Universidade de Stanford como um dos autores mais influentes do ano.
