[Artigo] Notificação, vigilância, monitoramento e análise dos eventos adversos
Resumo
Guia metodológico e regulatório sobre o gerenciamento de riscos e segurança do paciente em serviços de saúde, em conformidade com a RDC 36/2013 da ANVISA. O conteúdo aborda a transição de um modelo burocrático de notificação para uma cultura de segurança não punitiva, facilitada por sistemas eletrônicos. Apresenta de forma prática a aplicação de consagradas ferramentas de qualidade (como o Diagrama de Ishikawa, a técnica dos 5 Porquês e o plano de ação 5W2H) e detalha o uso do renomado Protocolo de Londres para a investigação exaustiva de incidentes graves e never events.
Principais tópicos abordados
- Desafios na Cultura de Notificação de Incidentes:
1. Barreira Punitiva: O principal ponto crítico é desvincular a notificação de qualquer caráter punitivo aos colaboradores.
2. Burocracia: O preenchimento manual em papel reduz a adesão das equipes assistenciais diante da alta carga de trabalho.
3. Desvio de Finalidade: Muitas vezes, o canal de notificação é erroneamente usado como ouvidoria, SAC ou reclamação de RH, ocultando eventos de risco real ao paciente.
4. A Solução Digital: A notificação por canais eletrônicos dissemina a cultura preventiva por ser rápida, acessível de qualquer lugar e integrada ao banco de dados institucional. - O que Exige a RDC 36/2013 da ANVISA?
1. Obrigatoriedade e Amplitude: A notificação deve ser obrigatória para colaboradores e estendida a pacientes, familiares e acompanhantes.
2. Prazo Crítico (72 Horas): O serviço de saúde tem até 72 horas para registrar na plataforma oficial os óbitos relacionados a eventos adversos e os chamados “never events” (eventos graves que nunca deveriam ocorrer).
3. Prazo de Investigação (60 Dias): A instituição dispõe de até 60 dias para concluir a investigação e a tratativa do incidente a partir da data de abertura da notificação. - Ferramentas de Análise de Incidentes e Qualidade:
1. Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe)
2. 5 Porquês
3. Plano de Ação 5W2H
4. Protocolo de Londres - Ações Práticas para Engajamento das Equipes.
Conteúdo
Estratégia de notificação de incidentes
Criar a cultura de notificação de incidentes é um desafio para todas as instituições de saúde. Uma série de fatores interfere na criação e na manutenção de ações de gerenciamento de risco reativo. O ponto crítico nessa cultura é desenvolver um processo de notificação livre de conotação ou ação punitiva para os colaboradores. Portanto, é necessário criar um sistema baseado em uma linguagem clara na sua definição e eficiente para captação, classificação, análise e tratativa dos incidentes.
Com o advento das certificações hospitalares, esse processo ficou conhecido como uma janela de oportunidade de melhorias nos processos assistenciais. Porém, para a equipe de gerenciamento de risco e/ou escritório de qualidade, muita das vezes se torna um processo extremamente burocrático, sem adesão dos colaboradores e, principalmente, sem ocasionar uma melhoria contínua através das análises e ações supostamente corretivas.
Muitas das vezes, o processo de notificação de incidentes é visto pelos colaboradores como um canal de comunicação com RH, ouvidoria, SAC, resolução de conflitos internos, acionamento da manutenção, entre outros. Com isso, os incidentes importantes, que tem impacto na segurança do paciente, ou, ainda, os incidentes classificados com dano e gravidade: grave ou óbito não são considerados pela equipe e, quando recorrentes, não são devidamente notificados e analisados.
Notificação de incidentes eletrônica
O processo de notificação eletrônico automatiza e contribui para disseminar a cultura de notificação de incidentes. Frequentemente, o colaborador nas instituições de saúde deixa de notificar o incidente por precisar escrever à mão em registros de papel, frente às outras demandas necessárias para relatar o cuidado. A ferramenta online facilita o processo de notificação de incidentes, pois o colaborador poderá fazê-lo de qualquer lugar e a qualquer momento.
A captação da informação sobre a notificação será mais fácil com o uso de um sistema informatizado. Segundo a RDC 36/13, é necessário o monitoramento das notificações e o acompanhamento da análise e tratativa. Ainda, para a RDC 36/13, a notificação de incidentes deve ser obrigatória para os colaboradores da instituição e com a possibilidade de ser realizada pelos pacientes, familiares e acompanhantes.
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