[Artigo] Protocolo de Londres: processo estruturado de investigações de incidentes
Resumo
O Protocolo de Londres é uma metodologia estruturada de investigação de incidentes clínicos que visa ir além da atribuição superficial de culpa individual, promovendo uma análise profunda sobre as falhas do sistema e os fatores organizacionais. Adaptado originalmente do Protocol for the Investigation and Analysis of Clinical Incidents de Vincent e Taylor Adams (1999), o método fundamenta-se no Modelo de Acidente Organizacional de James Reason para mapear como condições latentes do ambiente hospitalar e múltiplos fatores contribuintes influenciam os desfechos assistenciais. Pautado pela consolidação de uma cultura de segurança inegociável, o protocolo operacionaliza o processo investigativo em etapas cronológicas e profundas, que abrangem desde a detecção por sistemas de notificação até a elaboração e divulgação de planos de ação preventivos para a melhoria contínua do cuidado.
Principais tópicos abordados
- A Quebra do Paradigma da Culpa Individual: A transição da cultura punitiva para uma abordagem sistêmica, onde os erros assistenciais são compreendidos a partir de falhas nos processos e condições organizacionais preexistentes.
- Origem e Evolução do Protocolo de Londres: A história da metodologia adaptada em 1998 pela Unidade de Risco Clínico da University College London e pela ALARM, atualizada por Vincent e Taylor Adams.
- Fundamentação no Modelo de James Reason: A aplicação do modelo de Acidente Organizacional, que demonstra que a gravidade de um desfecho não possui relação direta de proporcionalidade com a dimensão da falha, sendo moldada por fatores agravantes, atenuantes e de proteção.
- Etapas para Operacionalização do Protocolo:
- Identificação do incidente e decisão de investigar;
- Mapeamento e determinação da ordem cronológica dos fatos;
- Análise exaustiva de todas as dimensões dos fatores contribuintes;
- Formulação e implementação do plano de ação corretivo.
- Notificação e Liderança na Cultura de Segurança: A relevância vital de manter um sistema ativo de notificação de eventos adversos e o engajamento das lideranças para divulgar as melhorias e garantir a confiança nas práticas institucionais.
Conteúdo
A tendência do ser humano é procurar uma causa ou um culpado quando as coisas saem do planejado. Nas instituições de saúde, não é diferente. Muitas das vezes, a culpa é atribuída aos indivíduos antes mesmo que uma apuração mínima aconteça. A identificação de causas inequívocas é apenas o início de um processo de investigação. Uma análise mais profunda, na maioria das vezes, revela uma série de condições e oportunidades de melhorias nos processos.
Em 1998, a Unidade de Risco Clínico do departamento de Psicologia da University College London e a Association of Litigation and Risk Management (ALARM) adaptaram o método de investigação de incidentes de outras indústrias para a saúde. O Protocolo de Londres é a versão mais atualizada do original Protocol for the Investigation and Analysis of Clinical Incidents.
Elaborado por Vicent e Taylor Adams em 1999, o protocolo é um conjunto de ferramentas para investigação de incidentes clínicos e consiste em uma investigação sistematizada para organizar as etapas, melhorar a qualidade da coleta de dados e auxiliar na reflexão de todas as dimensões dos fatores contribuintes.
Segundo James Reason, a gravidade do desfecho não tem relação de proporcionalidade com a gravidade da falha. No entanto, a presença de fatores agravantes e fatores atenuantes podem moldar o desfecho, enquanto os fatores atuantes podem proteger o paciente de um dano mais grave.
A finalidade do protocolo é garantir uma investigação exaustiva da análise de um incidente, indo além da identificação mais comum de “falhas e culpas”. Sendo assim, o Protocolo de Londres aplica o modelo de Acidente Organizacional de James Reason (Figura 1).
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