Material Educativo

[Artigo] Protocolo de Londres: processo estruturado de investigações de incidentes

protocolo-de-londres.jpg

Neste artigo iremos falar sobre a utilização do Protocolo de Londres para criar um processo estruturado de investigação de incidentes.

A tendência do ser humano é procurar uma causa ou um culpado quando as coisas saem do planejado. Nas instituições de saúde, não é diferente. Muitas das vezes, a culpa é atribuída aos indivíduos antes mesmo que uma apuração mínima aconteça. A identificação de causas inequívocas é apenas o início de um processo de investigação. Uma análise mais profunda, na maioria das vezes, revela uma série de condições e oportunidades de melhorias nos processos.

Em 1998, a Unidade de Risco Clínico do departamento de Psicologia da University College London e a Association of Litigation and Risk Management (ALARM) adaptaram o método de investigação de incidentes de outras indústrias para a saúde. O Protocolo de Londres é a versão mais atualizada do original Protocol for the Investigation and Analysis of Clinical Incidents.

Elaborado por Vicent e Taylor Adams em 1999, o protocolo é um conjunto de ferramentas para investigação de incidentes clínicos e consiste em uma investigação sistematizada para organizar as etapas, melhorar a qualidade da coleta de dados e auxiliar na reflexão de todas as dimensões dos fatores contribuintes.

Segundo James Reason, a gravidade do desfecho não tem relação de proporcionalidade com a gravidade da falha. No entanto, a presença de fatores agravantes e fatores atenuantes podem moldar o desfecho, enquanto os fatores atuantes podem proteger o paciente de um dano mais grave.

A finalidade do protocolo é garantir uma investigação exaustiva da análise de um incidente, indo além da identificação mais comum de “falhas e culpas”. Sendo assim, o Protocolo de Londres aplica o modelo de Acidente Organizacional de James Reason (Figura 1).

 

Para continuar lendo o artigo “Protocolo de Londres”, clique abaixo e faça o download do arquivo gratuitamente.