[Artigo] Análise de Causa Raiz
A Análise de Causa Raiz (ACR) é uma ferramenta que teve início no ramo da Engenharia e grandes indústrias. As indústrias aeronáutica e aeroespacial foram os primeiros setores a utilizá-la como estratégia para lidar com atividades de alto risco.
O termo “Análise de Causa Raiz” indica que há uma única causa raiz, o que contradiz a crença de que os cuidados de saúde são complexos e que há muitos fatores contribuintes que devem ser considerados para entender por que um evento ocorreu.
Devido a essa complexidade, raramente há uma solução que abordará os vários perigos e vulnerabilidades de sistemas, o que significa que geralmente precisa haver mais de uma ação corretiva.
Objetivo da Análise de Causa Raiz
O objetivo da Análise de Causa Raiz é identificar perigos e vulnerabilidades dos sistemas, de modo que ações sejam tomadas para melhorar a segurança do paciente, evitando danos futuros.
Um processo de Análise de Causa Raiz não pode ser bem sucedido e ter um efeito positivo e duradouro sem o apoio da liderança de forma ativa, com envolvimento em todos os níveis, incluindo a alta liderança. A liderança demonstra a real importância que atribuem à segurança do paciente pelo seu nível de envolvimento e apoio pessoal.
Quando um incidente é identificado pela primeira vez, é necessário que haja um mecanismo que prontamente avalie as ações necessárias para mitigar o risco para o paciente, antes mesmo de iniciar o processo de análise e investigação.
As ações imediatas podem incluir: cuidados com o paciente, coleta de informações relevantes para compreender totalmente a situação, preservar evidências (ambiente, equipamentos) e disclosure inicial. Tais ações podem ser realizadas em paralelo ao início da análise.
As análises precisam ser iniciadas o mais rápido possível, a fim de coletar informações detalhadas, enquanto estas ainda estão claras para os envolvidos. É recomendável iniciar o processo de investigação dentro de um período de 72 horas…
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