[Artigo] Categorização da Força de intervenção
Neste artigo abordaremos a categorização da força de intervenção.
Para obter uma investigação de incidentes completa e robusta, existem etapas importantes, como utilização da base conceitual da OMS, criação de um time de especialistas, esgotamento da análise de causa raiz através das ferramentas da qualidade, entre outras.
No entanto, todo processo de investigação resulta em uma etapa muito importante, que é a identificação e implementação de ações para eliminar ou controlar os perigos, ou vulnerabilidades do sistema que foram identificados a partir dos fatores contribuintes.
Portanto, as equipes de investigação devem se esforçar para identificar ações que evitem a recorrência do evento ou, se isso não for possível, reduzir a gravidade ou consequências, caso ocorra novamente.
Nesse contexto, surge a classificação “categorização da força de intervenção”, “Action Hierarchy”, da metodologia RCA² (Root Cause Analysis and Actions), que apoiará as equipes na identificação de ações mais fortes, que forneçam melhoria sustentada do sistema. Em 2001, “The Action Hierarchy developed by the US Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety” foi modelado no National Institute for Occupational Safety and Health Administration’s Hierarchy of Controls, que tem sido utilizado por décadas em muitas outras indústrias para melhorar a segurança do trabalhador.
Segundo a metodologia, as equipes devem identificar pelo menos uma ação de força mais forte ou intermediária para cada plano de ação. Em alguns casos, pode ser necessário recomendar ações classificadas como mais fracas na hierarquia de ação como medidas temporárias, até que ações mais fortes possam ser implementadas.
Etapas para ações corretivas
Depois de completar o processo de investigação e análise, as equipes trabalham para identificar ações corretivas para mitigar a causa raiz do evento adverso usando as seguintes etapas:
1) Revise e esclareça a análise para todos os fatores contribuintes identificados. Concentre os fatores contribuintes aos problemas de nível de sistema e não em atribuir culpa a indivíduos…
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